Сахарный Диабет. Современные виды терапии
Когда человек в первые обращается к эндокринологу с подозрением на возникновение Сахарного Диабета, у медицинского специалиста сразу же встают три основных вопроса:
- действительно ли у пациента развивается Сахарный Диабет?
- к какому типу относится выявленное заболевание?
- какова тяжесть течения болезни и есть ли какие-либо осложнения?
Исходя из полученных ответов, подтверждённых осмотром и лабораторными анализами, эндокринолог подберёт индивидуальный комплекс терапевтического лечения. Этот комплекс, как правило, состоит из четырёх важных блоков:
- диета
- физическая активность
- контроль течения болезни
- медикаментозная терапия
Каждый из четырёх блоков важен в лечении Сахарного Диабета, все взаимосвязаны друг с другом и в совокупном применении дают наилучший результат по контролю и лечению заболевания.
В этой статье мы подробно рассмотрим вопрос о том, что предлагает современная медицина в качестве медикаментозной терапии для диабетиков с различными типами Сахарного Диабета.
Какие виды медикаментозной терапии предлагает современная эндокринология?
На сегодняшний день существует два вида медикаментозной терапии Сахарного Диабета :
- инсулинотерапия
- фармакотерапия
Инсулинотерапия применяется при лечении 1-го типа (инсулинозависимого) Сахарного Диабета, гестационного Сахарного Диабета беременных и при лечении тяжёлых случаев 2-го типа Сахарного Диабета, когда нет возможности добиться целевых показателей гликемии методом фармакотерапии или у диабетика есть индивидуальные противопоказания к применяемым гликемическим препаратам.
Фармакотерапия применяется при лечении 2-го типа (инсулинонезависемого) Сахарного Диабета. Что касается современных гликемических препаратов, то они делятся на три группы:
- препараты, повышающие чувствительность инсулиновых рецепторов клеток
- препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой
- препараты, снижающие всасывание углеводов в кишечнике
Что бы выяснить особенности применения инсулинотерапии и фармакотерапии, остановимся подробнее на каждой из них.
Инсулинотерапия
Для современных людей, если вы не медицинский работник, не диабетик и у вас нет родных или близких страдающих Сахарным Диабетом, понятие "инсулин" весьма отдалённое. Как правило, познания заканчиваются на том, что это препарат, который необходим для лечения Сахарного Диабета.
На самом же деле инсулин является одним из важнейших стероидных гормонов участвующих в регуляции обмена веществ в организме. Для диабетиков страдающих Сахарным Диабетом 1-го типа, инсулин равнозначен слову жизнь! К большому сожалению, на современном этапе развития медицинской науки, при лечении 1-го типа Сахарного Диабета ни какой альтернативы инъекциям инсулина нет!
Очень много ученых из разных стран внесли свой вклад в то, что бы инсулин стал спасением для сотен тысяч людей по всему Миру, но основоположниками и первооткрывателями в этом вопросе стали канадские учёный-медик Фредерик Бантинг и студент-медик Чарльз Бест. В августе 1921 года им удалось выделить инсулин из поджелудочных желёз собак.
Начиная с этого времени для больных Сахарным Диабетом появилась надежда на спасение и жизнь!
Инсулин - средство спасения жизни!
14-го ноября - всемирный день борьбы против Сахарного Диабета.
Всемирная Организация Здравоохранения объявила именно 14-е ноября днём борьбы против Сахарного Диабета неслучайно! Это день рождения того самого Фредерика Бантинга, учёного-медика, совершившего открытие инсулина. Такой жест Всемирной Организации Здравоохранения - дань уважения и благодарности этому выдающемуся человеку!
В сегодняшней медицинской практике лечения Сахарного Диабета применяется несколько разновидностей синтезированных человеческих инсулинов, для наглядности их разновидности и особенности представлены в таблицах ниже.
Таблица. Современные инсулины, применяемые при лечении Сахарного Диабета
| Виды инсулина | Непатентованное международное наименование | Наименование торговой марки в России | Время действия |
|---|---|---|---|
| Ультракороткого действия |
|
|
|
| Короткого действия |
|
|
|
| Среднепродлённого действия |
|
|
|
| Длительного действия |
|
|
|
Таблица. Современные комбинированные инсулины
| Непатентованное международное наименование | Наименование торговой марки в России | Содержание инсулина короткого действия (%) | Содержание инсулина продлённого действия (%) |
|---|---|---|---|
|
Инсулин двухфазный человеческий генноинженерный |
|
|
|
| Инсулин двухфазный лизпро |
|
|
|
| Инсулин двухфазный аспарт |
|
|
|
Таблица. Особенности инсулинов продлённого и короткого действия
Условия хранения: все инсулины хранят в холодильнике при температуре от +2 до +8 градусов Цельсия!
Замораживание инсулина недопустимо!
Начатый флакон, картридж или шприц-ручку можно хранить, при температуре не выше +25 градусов Цельсия, не дольше четырёх недель и без воздействия дневного света!
| Особенности препарата | Ультракороткие инсулины | Короткие инсулины |
Продлённые инсулины | Комбинированные инсулины |
|---|---|---|---|---|
| Физические свойства |
|
|
|
|
| Цель применения |
|
|
|
|
| Способ введения |
|
|
|
|
| Порядок введения |
|
|
|
|
| Кратность инъекций |
|
|
|
|
| Применение в инсулиновых помпах |
|
|
|
|
С разновидностями современных инсулинов ознакомились, теперь осталось понять для чего нужны одни, а для чего другие.
Всё дело в природном механизме регулирования углеводного обмена в нашем организме. Наша печень постоянно вырабатывает небольшое количество глюкозы в кровь, а поджелудочная железа также постоянно вырабатывает небольшое количество инсулина для усвоения этой глюкозы клетками организма. Называется такая секреция глюкозы и инсулина нашим организмом - базисная или базальная. Второй режим секреции инсулина нашей поджелудочной железой называется постпрандиальная или послепищевая. После каждого приёма пищи поджелудочная железа увеличивает секрецию инсулина в кровь, но на короткий промежуток времени. Как только поступившая с пищей глюкоза будет усвоена клетками, постпрандиальная секреция инсулина вернётся к базальному уровню.
Поэтому при лечении Сахарного Диабета с применением инсулинотерапии медиками были разработаны несколько методов применения инсулинотерапии:
- традиционный (не интенсифицированный) метод
- базис-болюсный (интенсифицированный) метод
- метод постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ)
Дозировка инсулинов: для каждого диабетика подбирается индивидуально лечащим эндокринологом на основании тяжести течения болезни, наличия собственной секреции, массы тела, особенностей питания и наличия хронических осложнений или сопутствующих заболеваний.
Техника инъекций: подробно описывается во вкладышах-инструкциях к применяемым видам инсулина. Всегда внимательно изучайте инструкцию перед началом применения препаратов инсулина, в особенности при замене одного вида инсулина другим!
Традиционный (не интенсифицированный) метод
Этот метод был разработан на заре становления инсулинотерапии при лечении Сахарного Диабета. Применение первых инсулинов вызывало у диабетиков много побочных явлений и частые гипогликемии. Это было обусловлено двумя факторами - качеством препаратов и сложностью постоянного мониторинга уровня глюкозы в крови. Поэтому медиками был разработан упрощённый метод введения инсулина. Он заключался в строгом двукратном введении смеси продлённого и короткого инсулинов диабетику, перед завтраком и ужином. Пропорцию такой смеси строго определял лечащий эндокринолог. При этом контроль уровня гликемии упрощался до 2-3 раз в неделю. Нужно отметить, что диабетикам приходилось в ручную приготавливать такие смеси непосредственно перед инъекцией.
К счастью в современной медицине для этого метода используются готовые смеси - комбинированные инсулины, что позволило улучшить этот метод инсулинотерапии при лечении Сахарного Диабета.
Базис-болюсный (интенсифицированный) метод
Этот метод наиболее близко схож с естественным ритмом секреции инсулина нашей поджелудочной железой. Суть его заключается в том, что 1-2 инъекции в сутки продлённым инсулином заменяют диабетику базальную секрецию поджелудочной железы, а инъекции коротким или ультракоротким инсулином перед каждым основным приёмом пищи заменяют постпрандиальную секрецию поджелудочной железы. Этот метод позволяет добиться лучших показателей гликемии в течение суток, но требует от диабетика большей дисциплины и самоконтроля в соблюдении режима питания, применяемых физических нагрузках и корректировки доз инсулина на их основе.
Метод постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ)
Этот метод относительно молодой и был разработан с появлением так называемых "инсулиновых помп" и ультракоротких инсулинов.
Нужно отметить, что данный метод родился не на пустом месте, а пришёл из практики лечения в отделениях интенсивной терапии, где для равномерной длительной подачи лекарственных средств в организм пациентов используют инфузионные насосы (инфузиоматы). Из трёх существующих методов применения инсулинотерапии, метод ППИИ наиболее приближен к естественной секреции инсулина в организме.
Как правило, современные инсулиновые помпы работаю в трёх режимах:
- базальный режим, контролирует естественную секрецию глюкозы печенью
- болюсный режим, контролирует постпрандиальную секрецию глюкозы пищеварительной системой после приёма пищи
- режим при повышенной физической активности, регулирует поступление инсулина в периоды повышенной физической активности (например занятия спортом)
Что в свою очередь даёт диабетику максимально повысить качество своей жизни и снизить риски по развитию критических состояний и хронических осложнений Сахарного Диабета.
Инсулиновая помпа по своей сути высокоточный электронный прибор со сложным внутренним устройством. Поэтому как с любым современным электронным устройством с ней нужно уметь правильно обращаться и следить за её техническим состоянием.
Для того что бы диабетик мог спокойно использовать и управлять инсулиновой помпой, лечащий эндокринолог проводит с ним вводный курс по отработке и закреплению навыков взаимодействия с прибором:
- сбора системы в рабочее состояние
- подбор и установка катетера
- пользование прибором в различных жизненных обстоятельствах
- подбор и настройка режимов работы
- расчёт и корректировка доз инсулина
Использование данного метода является для диабетиков наиболее комфортным при лечении Сахарного Диабета и максимально уменьшает усилия по контролю за течением болезни, но не исключает его полностью.
У всех вышеописанных методов инсулинотерапии есть свои плюсы и минусы, поэтому к выбору конкретного метода для лечения нужно всегда подходить взвешенно, учитывать все индивидуальные факторы и особенности диабетика, в каждом конкретном случае Сахарного Диабета!
Фармакотерапия
В начале статьи мы с вами уже определили три группы современных лекарственных препаратов применяемых при лечении Сахарного Диабета, давайте освежим:
- препараты, повышающие чувствительность инсулиновых рецепторов клеток
- препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой
- препараты, снижающие всасывание углеводов в кишечнике
Препараты, повышающие чувствительность инсулиновых рецепторов клеток, эта группа препаратов с которой начинают лечение Сахарного диабета 2-го типа в подавляющем большинстве случаев. Сегодня в эту группу препаратов входят два семейства препаратов:
- бигуаниды
- тиазолидиндионы
Раньше в семейство бигуанидов входило большое количество лекарственных препаратов, но со временем медицинская практика оставила всего лишь один - метформин. У этого препарата много торговых названий зависящих от конкретного производителя, но действующее вещество всегда одно - метформина гидрохлорид.
У метформина три основных фармакологических действия:
- повышает чувствительность инсулиновых рецепторов клеток
- снижает базальную секрецию глюкозы печенью
- снижает аппетит у диабетика и замедляет всасывание глюкозы кишечником
Нужно отметить, что метформин является препаратом накопительного действия, для проявления максимального терапевтического эффекта должно пройти время от 1-й до 2-х недель.
Тиазолидиндионы в отличие от метформина не нашли такого широкого применения в эндокринологической практике, видимо по той причине, что эта группа препаратов не входит в перечень льготных лекарственных средств и являются лекарственными средствами "свободного выбора". В это семейство сегодня входят два препарата: росиглитазон и пиоглитазон.
У росиглитазона и пиоглитазона основным фармакологическим действием является повышение чувствительности инсулиновых рецепторов клеток.
Как и метформин являются препаратами накопительного действия.
Препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой, эта группа препаратов, которую эндокринологи подключают второй очередью, если лечение повышением чувствительности рецепторов клеток не даёт нужного результата и уровень гликемии у диабетика не достигает целевых показателей, определённых при назначении лечения. Данная группа препаратов самая обширная из трёх, а самое большое семейство лекарственных препаратов в ней - это препараты сульфонилмочевины. Для более наглядного знакомства с семейством сульфонилмочевины мы собрали их в таблицу, представленную ниже.
Таблица. Современные препараты сульфонилмочевины, применяемые при лечении Сахарного Диабета 2-го типа
Семейство производных препаратов сульфонилмочевины являются стимуляторами секреции инсулина поджелудочной железой и они ни как не влияют на процессы, которые повлияли на снижение этой самой секреции!
А это значит, что процессы (снижающие общую секрецию инсулина) продолжатся, заставляя диабетика с течением времени повышать дозу принимаемых стимуляторов!
Поэтому диабетик должен осознавать, что необходимость увеличения доз препаратов, стимулирующих секрецию инсулина является следствием не привыкания и зависимости, а длящимися процессами снижения секреции инсулина поджелудочной железой при заболевании Сахарным Диабетом!
| Непатентованное международное наименование | Наименование торговой марки в России (Доза, мг) | Кратность и особенности приёма в сутки | Время действия |
|---|---|---|---|
| Глибенкламид микронизированный |
|
|
|
| Глибенкламид немикронизированный |
|
|
|
| Гликлазид |
|
|
|
| Гликлазид с модифицированным высвобождением |
|
|
|
| Глимепирид |
|
|
|
| Гликвидон |
|
|
|
| Глипизид |
|
|
|
| Глипизид GITS |
|
|
|
Препараты семейства сульфонилмочевины входят в перечень льготных лекарственных средств и распространяются в России на основе государственной программы "Обязательного медицинского страхования".
Следующим семейством препаратов входящих в группу стимуляторов секреции инсулина, являются так называемые - глиниды. Основным преимуществом этих препаратов, является быстрый сахароснижающий эффект при коротком сроке активного действия. Поэтому принимают их непосредственно перед каждым основным приёмом пищи. В это семейство входит всего два препарата:
- НовоНорм ® (репаглинид), дозировки (0,5 мг; 1 мг и 2 мг)
- Старликс ® (натеглинид), дозировки (60 мг; 120 мг и 180 мг)
Глиниды, являются препаратами свободного выбора и не входят в перечень льготных лекарственных средств. Нужно также отметить, что данные препараты по сравнению с препаратами сульфонилмочевины имеют высокую стоимость!
Завершают группу препаратов, стимулирующих секрецию инсулина поджелудочной железой два небольших и самых молодых семейства лекарственных препаратов:
- ингибиторы ДПП-4 (дипептидилпептидазы-4)
- синтезированные аналоги ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1)
А теперь поподробнее рассмотрим в чём же уникальность этих современных препаратов. После каждого приёма пищи, когда полученная нами еда поступает в кишечник, наша пищеварительная система стимулирует выработку специального гормона - глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который попадая в кровь, даёт сигнал нашей поджелудочной железе работать сильнее и вырабатывать больше инсулина. Его воздействие на поджелудочную железу длится не долго, он блокируется благодаря специфическому ферменту нашей пищеварительной системы - дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).
Именно этот механизм отвечает за регуляцию постпрандиальной (послепищевой) секреции инсулина поджелудочной железой в нашем организме.
Препараты из семейства ингибиторов ДПП-4 блокируют работу фермента ДПП-4, благодаря чему гормон ГПП-1 сильнее воздействует на поджелудочную железу, заставляя её вырабатывать больше инсулина. Действие ингибиторов ДПП-4 длится около 24 часов, поэтому принимают эти препараты 1 раз в сутки. Уникальным свойством данных препаратов, является то, что находясь в крови нашего организма в течение 24 часов, работают они только во время приёмов пищи, когда кишечник вырабатывает гормон ГПП-1!
Нет приёма пищи - нет стимуляции поджелудочной железы!
На сегодняшний день в это семейство входит всего два препарата:
- Галвус ® (вилдаглиптин), дозировки (50 мг)
- Янувия ® (ситаглиптин), дозировки (25 мг; 50 мг и 100 мг)
Нужно отметить, что Янувия ® является весьма дорогим препаратом и не входит в перечень льготных лекарственных средств, а вот второй препарат - Галвус ® напротив, стоит немного дешевле и является препаратом из перечня льготных лекарственных средств.
Второе семейство группы - синтезированные аналоги ГПП-1, эти препараты так же усиливают секрецию инсулина поджелудочной железой во время приёма пищи и практически не влияют на её базальную секрецию. В это семейство также входит два препарата:
- Баета ® (эксенатид), дозировки (1 мл раствора для подкожного введения)
- Виктоза ® (лираглутид), дозировки (1 мл раствора для подкожного введения)
Особенность этих препаратов - это необходимость подкожных инъекций 1-2 раза в сутки, а также их высокая стоимость. Что делает эти препараты малопопулярными среди диабетиков 2-го типа.
Препараты, снижающие всасывание углеводов в кишечнике, это третья (завершающая) группа лекарственных препаратов применяемых при лечении Сахарного Диабета. Сегодня в данную группу входит всего один препарат с двумя патентованными названиями в России:
- Акарбоза ® (акарбоза), дозировки (50 мг)
- Глюкобай ® (акарбоза), дозировки (50 мг и 100 мг)
Данный препарат, применяют только как вспомогательный при лечении лёгких форм Сахарного Диабета 2-го типа. Его действие основано на частичном связывании ферментов кишечника участвующих в расщеплении крахмалов и полисахаров, что замедляет их всасывание и поступления в кровь в виде глюкозы.
Важно отметить, что данный препарат не применяют в сочетании с стимуляторами секреции инсулина и собственно самой инсулинотерапии, по причине сложности купирования приступов гипогликемии у диабетиков.
Вот, пожалуй, и всё, что касается современных видов терапии Сахарного Диабета. Подводя итог, отметим следующее:
- вид и методика терапии зависит от типа Сахарного Диабета у больного
- инсулинотерапия применяется при лечении Сахарного Диабета 1-го типа, гестационного Сахарного Диабета беременных и при тяжёлых формах Сахарного Диабета 2-го типа
- при лечении Сахарного Диабета 1-го типа ни какой альтернативы инсулинотерапии у современной медицины нет!
- фармакотерапия применяется при лечении Сахарного диабета 2-го типа, а так же начальных нарушений углеводного обмена, называемых ещё в медицине - преддиабет
Очень важно не заниматься самолечением! Препараты, их дозировку и способы приёма должен назначать только лечащий эндокринолог! Помните - от этого зависит ваша жизнь и здоровье!
Несколько слов о перспективных разработках
Конечно же рассмотрев такие важные вопросы о современных видах лечения Сахарного Диабета, нельзя не коснуться о перспективах ближайшего будущего в лечении этого тяжёлого заболевания, поразившего огромное количество людей по всей планете.
На сегодняшний день мы выделили три наиболее перспективных метода борьбы с Сахарным Диабетом, над которыми уже ведутся исследования:
- искусственная поджелудочная железа
- стволовые клетки
- генная терапия
Давайте остановимся на каждом из них подробнее.
Искусственная поджелудочная железа
Информация о работе над искусственной поджелудочной железой начала появляться в научной прессе с 2010 года. Сразу несколько медицинских исследовательских институтов из США, Израиля и Великобритании заявили об исследовательских работах по созданию искусственной поджелудочной железы. Все проекты на сегодня находятся на стадии доклинических испытаний.
И так, университет Де Монфорт (Великобритания) и университет Акрона (США) ведут разработку схожих проектов, где в качестве искусственной поджелудочной железы выступают подкожные имплантанты (капсулы). Различия между проектами британцанцев и американцев в следующем:
- у британцев имплантант-капсула заполняется специальным гелем, содержащим инсулин ультракороткого действия, который реагирует на уровень глюкозы в крови диабетика; когда уровень глюкозы повышается, гель высвобождает часть инсулина в кровь, а когда уровень глюкозы под действием инсулина понижается, гель меняет свою структуру и становиться непроницаемым для молекул инсулина
- у американцев имплантант-капсула более технологична и приближена к работе естественной, её полость содержит живые островковые клетки поджелудочной железы свиньи, которые вырабатывают инсулин в базальной и постпрандиальной фазах секреции, закрывая 100% потребности диабетика в инсулине и работая в естественном ритме углеводного обмена человека
Два других проекта, над которыми работают американская компания "Джонсон и Джонсон" и израильская клиника "Шнайдер" тоже имеют схожесть - по своей сути это продвинутая версия инсулиновой помпы, работающей в комплексе с постоянным монитором уровня глюкозы в крови. Работа помпы и монитора непрерывно обрабатывается микрокомпьютером и на основе полученных данных регулируется подача инсулина в кровь диабетика.
На сегодняшний день представители всех четырёх проектов заявляют, что они близки к выходу на стадию клинических испытаний среди добровольцев. Речь может идти о сроках поступления на рынок в несколько лет. Так что, если все стадии исследований завершаться благополучно, то в ближайшее время у медиков появятся несколько передовых методов лечения Сахарного Диабета.
Стволовые клетки
Что же такое "стволовые клетки" и в чём их сила?
Стволовые клетки - это эмбриональные клетки, не имеющие специализированного структурного строения, относящего их к тому или иному виду тканей организма. В таком состоянии находятся клетки эмбриона от момента зачатия до конца 5-х суток развития. Начиная с 6-х суток, каждая отдельная группа клеток эмбриона получит свою специализирующую структуру и становиться фабрикой по производству строго определённых видов тканей будущего организма! В этом состоянии стволовые клетки ещё называют соматическими, от греческого слова "soma" - тело.
Соматические стволовые клетки присутствуют в нашем организме на протяжении всей жизни с момента зачатия и до самой смерти. Они отвечают за воспроизводство тех или иных клеток тканей нашего организма, но по мере нашего взросления и последующего старения их количество в наших организмах уменьшается.
Способность стволовых клеток превращаться в клетки тех или иных тканей нашего организма делает их особенными, дающими возможность при определённых условиях выращивать из них здоровые ткани и органы для лечения тяжёлых травм или заболеваний!
В современном мире пока не существует технологии получения эмбриональных стволовых клеток позволяющих сохранить жизнь эмбриону! Поэтому большинство стран мира законодательно закрепило запрет на технологии получения эмбриональных клеток. Этой позиции, о запрете придерживается и наш ресурс - Диабетик Инфо!
По этой причине учёные сосредоточили свои усилия на изучении соматических стволовых клеток человека, которые есть у каждого из нас.
И эти усилия дали свои плоды - в начале 2000-х годов учёные совершили ряд важных открытий, которые дали механизмы позволяющие превращать соматические стволовые клетки взрослого человека в тот или иной вид клеток тканей и органов человека.
Работы по усовершенствованию данной технологии ведутся во многих передовых странах мира, но пока что все исследования находятся на стадии доклинических испытаний на лабораторных животных. В том числе американские учёные с 2007 года ведут работы по выращиванию островковых клеток поджелудочной железы - есть положительные результаты и учёные говорят о выходе на клинические испытания к 2024 году.
Хочется пожелать успехов американским медикам, надеемся, что у них всё получиться и люди страдающие Сахарным Диабетом получат возможность лечиться с помощью этой технологии.
Генная терапия
Это на наш взгляд самая прорывная и фантастичная технология находиться пока на стадии экспериментальных проверок теоретических концепций, не дойдя даже до этапа доклинических исследований. Это одна из самых сложных биотехнологий генной инженерии, которые существуют на сегодняшний день. Если описать её понятным для нас с вами языком, то по своей сути это капсула с препаратом, в котором находиться модифицированный аденовирус с набором здоровых генов островковых бета-клеток поджелудочной железы человека. После приёма внутрь капсула растворяется в кишечнике человека, модифицированный аденовирус попадая в кровь транспортируется к клеткам поджелудочной железы пациента. Аденовирус внедряет здоровые гены в клетки, под влиянием чего часть обычных клеток трансформируются в бета-клетки, которые в последствии вырабатывают инсулин.
На данном этапе разработки технологии "генной терапии" невозможно сказать, когда она пройдёт все стадии исследований, и у медиков появится возможность применять её на практике. Но можно сказать с уверенностью, что данная технология обязательно появиться у людей и возможно даже в обозримом будущем, ведь ещё каких-то 30 лет назад технологии, которыми мы пользуемся сейчас звучали из уст фантастов!